碳酸司维拉姆治疗慢性肾病(CKD)患者的高磷血症及并发症用药说明

【适应症】 司维拉姆适用于控制接受血液透析或腹膜透析的慢性肾脏病（CKD）成人患者的高磷血症；同时适用于控制血清磷水平 ≥1.78 mmol/L 且未进行透析的慢性肾脏病成人患者的高磷血症，以降低高磷血症引发的血管钙化、甲状旁腺功能亢进及肾性骨病等并发症风险。

【药理机制】 司维拉姆是一种互不吸收的交联聚合物磷结合剂。它含有多个胺基，在胃肠道中可发生部分质子化，并通过离子键和氢键与胃肠道内的磷酸盐分子进行特异性结合。通过降低肠道内游离磷的吸收率，使食物中的磷随粪便排出体外，从而降低血清磷浓度。该药物在体内不经胃肠道黏膜吸收，不含钙、铝或金属成分，避免了传统钙剂造成的血管钙化及金属蓄积毒性。

【禁忌】 已知对司维拉姆或任何制剂辅料严重过敏者禁用。患有活动性肠梗阻的患者禁用。患有严重便秘、肠道解剖结构异常（如肠憩室、严重肠道动力障碍）的患者禁用。低磷血症患者禁用。

【推荐剂量与根据血磷调整的剂量阶梯】 司维拉姆的初始给药剂量须根据患者当前的血清磷水平进行基线设定：若血清磷在 1.78 至 2.42 mmol/L 之间，初始剂量推荐为每次 800mg（1片），每日 3 次；若血清磷 >2.42 mmol/L，初始剂量推荐为每次 1600mg（2片），每日 3 次。在治疗期间，应当每 2 至 4 周常规化验抽血复查血清磷水平，并以每次每餐 800mg（1片）作为剂量阶梯进行递增或递减调整，直至血清磷稳定在理想目标范围。

【随餐服用规范】 司维拉姆严格限制须随餐（在进餐中途或开始进餐时）口服。严禁空腹或餐后超过 30 分钟以上服用。由于其药理作用完全依赖于在肠道内与食物中的磷相混合，空腹服用将使药物完全失效。应用足量温开水整片吞服，严禁将片剂压碎、嚼碎、研磨或溶解后服用，否则药液在口腔和食道内吸水膨胀，易诱发食道梗阻危象。

【漏服处理】 若患者由于客观原因错过了某顿正餐且未进食，应当直接略过该次正餐对应的司维拉姆剂量，严禁在两餐之间补服。若在进餐结束 30 分钟内想起，可立即补服；若已临近下一餐，患者直接在下一餐时按常规单次剂量服用即可，切勿单次服用双倍剂量，否则易引发急性肠道嵌顿。

【与拟钙剂西那卡塞的联合应用】 在治疗维持性透析患者的慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）时，司维拉姆常与口服盐酸西那卡塞片联合给药。西那卡塞通过激活甲状旁腺上的钙敏受体来强效抑制全段甲状旁腺激素（iPTH）的分泌，并代偿性降低血钙与血磷；司维拉姆则在肠道端阻断磷的吸收。联合用药治疗期间，在初始用药及调整剂量阶段，应当每周强制常规化验血清钙指标，严防低钙血症。

【与口服狭窄治疗窗药物的物理吸附交叉干扰】 治疗期间合并服用环孢素、他克莫司、霉酚酸酯或左甲状腺素钠片时须极度谨慎。司维拉姆作为一种强效聚合物吸附剂，在胃肠道内不仅结合磷，还可能物理包裹并结合上述口服药物，导致此类高危狭窄治疗窗药物的吸收量与生物利用度骤降。服用上述药物时，应当将其服药时间安排在服用司维拉姆前至少 1 小时，或服用司维拉姆后至少 3 小时进行，并在联合治疗期间高频监测此类药物的血药浓度。

【与特定口服抗生素及心血管药物的同服限制】 长期服用司维拉姆期间，若因合并感染需要口服环丙沙星等氟喹诺酮类抗生素，或者合并心血管疾病需要口服抗心律失常药物时，应当避免与其同时吞服。司维拉姆会使环丙沙星的生物利用度大幅下降约 50%。上述口服抗生素或高危心血管药物的给药时间，应当与司维拉姆至少错开 2 小时以上。

【对脂溶性维生素及叶酸吸收的隐性干扰机制】 司维拉姆在肠道内会轻度结合胆汁酸，从而可能隐性干扰食物中脂溶性维生素 A、D、E、K 及叶酸的正常系统吸收。对于长期服用司维拉姆的慢性肾脏病患者，应当每 6-12 个月化验血清维生素及凝血酶原时间（PT/INR）。一旦发现维生素D严重缺乏或出现隐性凝血异常，应当在医师指导下额外外源性补充矿物质，或者补充活性维生素D3。

【低钙血症与手足抽搐危象】 在联合西那卡塞治疗的患者中，低钙血症（血清钙 <2.1 mmol/L）的临床发生率可显着上升至 15% 以上。表现为口唇、面部及四肢末端指尖对称性针刺感或麻木。若血钙进一步暴跌，属于严重的低钙血症危象，可引发手足肌肉强直性抽搐、心电图 QTc 间期延长甚至恶性心律失常。患者用药期间一旦出现上述神经肌肉兴奋性亢进表现，应当立即就医抽血化验急查电解质，并在医师指导下加服碳酸钙片或静脉推注葡萄糖酸钙注射液进行紧急纠正治疗。

【尿毒症性皮肤瘙痒加重与皮肤干燥】 皮肤干燥与难以耐受的顽固性皮肤瘙痒发生率约为 15% 至 25% 左右。司维拉姆虽能降低因高磷引发的骨性瘙痒，但由于其可引发频繁的胃肠道便秘、干扰脂溶性维生素 A 和 E 的吸收，部分高敏感患者在服药初期反而会出现皮肤干燥加剧。发生此类症状时，患者切勿剧烈抓挠皮肤，严防体表皮肤破损引发高危的腹透管或动静脉内瘘继发性感染。日常应当大量外擦成分温和、不含香精的医用凡士林进行深度保湿；若瘙痒剧烈影响夜间睡眠，应当在主治医师指导下，规范口服盐酸西替利嗪片。

【机械性肠梗阻与胃肠道穿孔危象】 虽然严重肠梗阻及肠穿孔的临床发生率低于 1%，但属于致死性的胃肠道机械性危象。司维拉姆具有极强的吸水性，在全消化道蠕动减慢（如透析患者常见的自主神经病变）时，可导致干结的药物聚合物在肠道内发生嵌顿甚至撕裂肠壁。患者在服药期间一旦突发剧烈腹痛、持续呕吐、严重腹胀、停止排气排便的表现，应高度警惕肠梗阻或穿孔危象，应当立即停药并接受腹部立位平片或 CT 影像化验检查。

【严重便秘与大便嵌顿】 便秘的临床发生率约为 7% 至 12% 左右。司维拉姆在肠道内结合水分后易导致粪便质地干结。服药期间患者应当在每日肾脏限水允许的范围内，适量平衡饮水；若出现连续 3 天以上未排便或大便嵌顿引起的剧烈下腹坠胀，属于重度便秘，应当暂停服药，并在医师指导下使用乳果糖口服溶液或开塞露规范处理，切勿强行排便，严防诱发结肠溃疡。

【常见胃肠道功能紊乱】 恶心、呕吐、上腹部不适、消化不良及腹泻的总发生率约为 11.5% 至 20%。聚合物对胃肠道黏膜的局部物理刺激易引发局部平滑肌痉挛。若表现轻微且不影响进食，通常无需特殊处理，可通过少食多餐逐步耐受；若症状持续加重伴严重厌食，应当在主治医师指导下化验胃肠黏膜状态，排除罕见的药源性结肠炎，必要时需要调整剂量或更换为其他类型的磷结合剂。

【代谢性酸中毒加重风险】 在非透析的慢性肾脏病患者中，因体内酸碱调节能力减退，代谢性酸中毒加重的发生率约占 5% 左右。聚合物在结合磷的过程中，对肠道酸碱平衡具有潜在干扰。患者应当在每个化验周期定期复查血气分析及血清碳酸氢盐浓度；一旦确认碳酸氢根指标异常暴跌，须在主治医生指导下每日加服碳酸氢钠片进行纠正治疗。

【老年患者】 老年患者（65岁以上）无需根据年龄特异性下调司维拉姆的初始或维持给药剂量。临床数据显示，高龄人群与年轻患者在胃肠道内的磷结合显效率以及总体安全性谱表现上均无统计学显著差异。但鉴于高龄老人胃肠道蠕动功能天然减退，用药期间应当特别注意防范重度便秘的发生。

【妊娠与哺乳】 由于司维拉姆本身完全不经全身体循环吸收，其对胎儿不产生直接的全身毒性。但鉴于其会显着干扰叶酸及脂溶性维生素的肠道吸收，而叶酸对于胎儿神经管发育至关重要，孕妇及可能怀孕的女性应当极度谨慎使用本品，只有在明确潜在获益大于风险时方可考虑。服药期间应当高频化验叶酸浓度。哺乳期妇女在用药治疗期间应当根据临床安全性综合评估是否暂停母乳喂养。

【儿童用药】 目前司维拉姆在 6 岁以下儿童及青少年慢性肾脏病患者中的临床有效性和安全性数据完全缺失，6 岁以下未成年患者严禁接受司维拉姆治疗；6岁至18岁青少年须在专科医师严密监护下根据体表面积精细计算给药。

【肝功能不全者】 由于司维拉姆的整个作用及排泄周期完全限制在胃肠道内部，其活性成分及其结合产物不需要经过肝脏进行任何生物代谢与解毒转化。因此，各级肝功能不全或伴有严重肝损伤的患者，在使用司维拉姆治疗高磷血症期间，均无需调整药物的给药剂量，其肝脏安全性谱表现良好。

【肾功能不全者（血液透析与腹膜透析规范）】 慢性肾脏病 4-5 期以及处于维持性血液透析、腹膜透析状态的终末期肾病（ESRD）患者，在开始治疗时均无需根据肾功能损伤的程度下调给药剂量，相反，此类人群属于高磷血症的高危人群，通常需要更大维持剂量的司维拉姆（如每次 1600mg，每日 3 次）以遏制血磷异常升高。用药期间对血清电解质（钙、磷、钾）的常规监测频次应当显着提升。