莱特莫韦(普瑞明)用于干细胞移植后预防巨细胞病毒用药说明

• 适应症：适用于接受异基因造血干细胞移植后、巨细胞病毒（CMV）血清学阳性的成年受者，预防巨细胞病毒再激活。

• 作用机制：作为特异性非核苷类巨细胞病毒 DNA 终止酶抑制剂，能结合病毒的终止酶复合物，干扰病毒 DNA 的切割和包装，阻断子代病毒成熟。

• 用药特殊禁忌：已知对莱特莫韦或任何药用辅料过敏者禁用。重度肝功能不全（Child-Pugh C级）受者在合并使用环孢素时属于禁忌。

• 长期给药剂量与方案：规格为 240mg/片。未合并使用环孢素时，推荐服用剂量为每日 1 次，每次 2 片（每日总剂量 480mg）；联合服用环孢素时，临床剂量应调整为每日 1 次，每次 1 片（每日总剂量 240mg）。

• 服用方法与漏服处理：应在每日固定时间，用温水随餐或空腹送服。如果发生漏服，若距离下一次计划服药时间超过 12 小时，应立刻按当次正常剂量补服；若已不足 12 小时，则应跳过该次漏服，在下一次计划时间继续服药，严禁单次服用双倍剂量。

• 长期用药要求：应在移植后当天至移植后第 28 天内开始服用，并持续服药至移植后第 100 天，临床可根据医生评估延长预防时间；切勿因病毒定量暂时转阴而自行调整用药剂量及停药。

• 遵守环孢素合用时的剂量调整要求：体内药物浓度受环孢素等免疫抑制剂的干扰。更换、增减或联用环孢素，易导致体内莱特莫韦的血药浓度异常升高，增加不良反应的发生风险。每次调整免疫抑制剂方案前，均应由主治医生评估并调整服用剂量。

• 避免联用强效 CYP3A 诱导剂：严禁与利福平、苯妥英钠、卡马西平等强诱导剂合用，以免导致体内血药浓度骤降，从而引发病毒预防失败及快速耐药。

• 饮食注意事项：在用药预防期间应严格禁止进食西柚、葡萄柚、杨桃或相关果汁，以免强效抑制肝脏代谢酶，干扰体内正常药物吸收。严禁联合任何中药或偏方草药。

• 心脏毒性风险：长期服用易引发心房颤动与心悸。居家用药期间一旦发生胸闷、心慌、气短、心律失常或短暂晕厥，应立刻送医急诊并开展心电图检查，防范心脏骤停风险。

• 胃肠道黏膜损伤：口服后易刺激胃肠道黏膜，高发恶心、腹泻、呕吐与腹痛。居家期间若发生持续性严重腹泻、血便或因剧烈呕吐无法进食导致严重体液流失，应及时就医补充电解质，并由医生评估调整用药剂量。

• 严重过敏与急性排异监测：存在诱发严重过敏反应（如喉头水肿、过敏性休克）以及急性移植物抗宿主病（aGVHD排异反应）的风险。居家期间应严密监测状态，一旦突发全身体表大面积红斑、水疱、剥脱性皮炎，或伴有重度腹泻血便、急性黄疸，应立刻停药送医急诊。

• 肾功能复查：用药期间应定期前往医院化验复查肾功能，重点监测血肌酐水平与尿素氮。若突发少尿、无尿、周身面部浮肿，提示可能已引发重度药源性肾损伤，应由医生评估是否调整给药剂量。

• 高龄群体安全用药指引：临床试验数据显示，65 岁及以上老年群体，服药后的清除率与年轻群体高度一致，通常无需单独调整标准剂量。但高龄群体是严重心脏毒性及重度胃肠道腹泻脱水的高危人群，看护期间应注意监测。

• 儿童与孕乳期群体禁忌：18 岁以下儿童及青少年禁用。由于缺乏临床随访安全性数据，严禁尝试。孕妇及哺乳期妇女禁用，药物对胚胎胎儿具有明确的致畸毒性。

• 肝肾功能不全群体的剂量：轻度或中度肾功能不全、以及轻度、中度或重度肾功能不全（包括接受血液透析的终末期肾病受者），其体内血药浓度均无显著变化，无需调整给药剂量；轻度或中度肝功能受损也无需调整；但重度肝功能不全（Child-Pugh C级）受者合并使用环孢素时，血药浓度会升高大约 12 倍，属于配伍禁忌。